 |
|
CARDS: kleine dosis, mooie gevolgen
Dr. H.J.G. Bilo
internist, Isala Klinieken,
locatie Weezenlanden, Zwolle
Tijdens het meest recente congres van de American Diabetes Association werden de resultaten getoond van de CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study). Dit grote multicenter onderzoek werd uitgevoerd in Engeland en Ierland, verspreid over 132 centra.
Studieopzet
Hierbij werd het effect vergeleken van 10 mg atorvastatine vs placebo bij wat de "gemiddelde type 2 diabeet zonder bekende vasculaire schade" kan worden genoemd. Bij het recruteren werden mensen geselecteerd tussen de 40 en 75 jaar met een LDL-cholesterol beneden de 4,2 mmol/l, gecombineerd met het bestaan van hypertensie (gedefinieerd als een waarde hoger dan 140/90 mmHg dan wel gebruikt van antihypertensieve medicatie), het aanwezig zijn van retinopathie of micro- dan wel macroalbuminurie, dan wel roken.
Uiteindelijk werden 2838 gerandomiseerd, waarbij gedurende gemiddeld bijna 4 jaar 1410 mensen een placebo ontvingen, en 1428 atorvastatine. Er werd geanalyseerd bij de uitkomsten op basis van een "intention-to-treat" analyse. Opvallend was het zeer kleine aantal mensen dat verloren ging voor follow-up: minder dan één procent. Overigens bleek ook weer in deze studie, dat in de placebo-arm uiteindelijk steeds meer statines werden gebruikt: na vier jaar bleek bijna 15% van de mensen in de placebo-arm een statine te gebruiken (gemiddeld over de gehele studieperiode 9%). In de atorvastatine-arm bleek na vier jaar nog meer dan 78% een statine te gebruiken (gemiddeld over de gehele studieperiode was bijna 15% gestopt).
Patiëntgegevens
Bij het bekijken van de patiëntgegevens is het duidelijk, dat de populatie heel goed te vergelijken is met de populatie mensen met type 2 diabetes mellitus (T2DM) in Nederland in de leeftijdscategorie 40 tot 75 jaar. De gemiddelde leeftijd was 61,5 jaar, met een gemiddelde diabetesduur van 7,8 jaar. De gemiddelde bloeddruk aan het begin van de studie was 144/83 mmHg. Van de gehele groep bleek 84% hypertensie te hebben op basis van de al genoemde definitie (67% had antihypertensieve behandeling). De gemiddelde BMI was 28,8 m2.
Vijftien procent van de mensen werd met dieet behandeld, 65% met orale bloedglucoseverlagende medicamenten, 15% met insuline en 5% met een combinatie van orale medicatie en insuline. Deze verdeling van behandelingsvormen is goed vergelijkbaar met die in de eerste lijn in Nederland. Het bereikte HbA1c hierbij bleek 7,8 tot 7,9%, iets hoger dan gemiddeld in de eerste lijn in Nederland.
Van de totale groep was 32% vrouw; 15% had microalbuminurie, 2% macroalbuminurie. Vier-en-negentig procent had een Kaukasische achtergrond.
Vetspectrum
Aan het begin van de studie was het gemiddeld cholesterol 5,4 mmol/l, met een daling bij gebruik van 10 mg atorvastatine van 1,4 mmol/l. Deze daling werd vroeg bereikt en bleef min of meer gehandhaafd tijdens de gehele studie ondanks de verschuivingen in statine gebruik. Ook het LDL-cholesterol daalde fraai van 3,1 mmol/l naar 1,9 mmol/l. Het HDL-cholesterol was opvallend hoog voor mensen met T2DM met een waarde van 1,4 mmol/l. Hierin trad geen significante verschuiving op.
Uitkomsten
Primaire uitkomstmaten waren acute cardiovasculaire dood, niet fataal myocardinfarct, instabiele angina pectoris waarvoor ziekenhuisopname, reanimatie, coronaire revascularisatie, en (I)CVA. Secundaire uitkomstmaten waren de totale mortaliteit, alle cardiovasculaire eindpunten en het vetspectrum.
De studie werd vervroegd beëindigd na een gemiddelde follow-up duur van bijna 4 jaar. Op dat moment waren er in de placebogroep 127 incidenten geweest (9%), en in de atorvastatinegroep 83 incidenten (5,8%). Dit resulteerde in een relatieve risicoreductie van 37% over alle primaire eindpunten, een absolute risicoreductie van 3,2% en over 4 jaar berekend een NNT van 27 (per jaar dus 108 mensen te behandelen om één incident uit te stellen dan wel te voorkómen).
Ook in deze studie werd een positief effect gezien wat betreft de kans op een (I)CVA: in de placebogroep 2,8%, in de atorvastatinegroep 1,5%, een relatieve risicoreductie van 48%.
Conclusie
Hoewel het op basis van alleen een congrespresentatie niet mogelijk is een definitieve conclusie te trekken, is het in ieder geval duidelijk dat de we nu een tweede studie hebben, waarbij het nut van statinetherapie bij mensen met T2DM zonder een anamnese van cardiovasculaire aandoeningen duidelijk wordt aangetoond. In de Heart Protection Study (HPS) met een looptijd van vijf jaar werd in de placebogroep bij 18 % van de mensen een primair eindpunt bereikt vs 13,5 % in de simvastatinegroep, opvallend hogere cijfers qua incidenten dan in de CARDS. Dit kwam overigens over vijf jaar bezien neer op een NNT van 22 om een incident te voorkomen dan wel uit te stellen (per jaar dus van 110, een opvallend vergelijkbaar getal met de CARDS (108)).
Op basis van de regels van "evidence based medicine" is er bij het bestaan van twee goede, grote, multicenter onderzoeken naar de effecten van statines bij mensen met T2DM zonder een anamnese van hart- en vaatziekten momenteel maar één conclusie mogelijk: statines horen in het behandelpakket van mensen met T2DM thuis. Over de leeftijdsgrens valt nog te twisten: bij de HPS werden mensen geselecteerd tussen de 40 en 80 jaar, bij de CARDS tussen de 40 en 75 jaar.
De conclusie van de CARDS-onderzoekers was dan ook heel duidelijk:
"The debate about whether all patients with type 2 diabetes warrant statin therapy should now focus on whether there are any patients at sufficiently low risk for this safe and efficacious treatment to be withheld."
Dit spreekt voor zich, hier valt niets aan toe te voegen.
Terug 
|
|
|
